EL DOCTOR FUSTER HA PRESENTADO EN EL CONGRESO DE LA ESC 2022 RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE PREVENCIÓN SECUNDARIA (PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO), EN EL CUAL SE COMPARÓ EL USO DE POLIPÍLDORA CON LOS CUIDADOS HABITUALES. ¿ES EVIDENCIA SUFICIENTE PARA FUNDAMENTAR UN NUEVO ESTÁNDAR DE CUIDADO?
– El Dr. Fuster, Director del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares de España, presentó resultados del estudio SECURE, cuyo fundamento y justificación es que los pacientes con infarto de miocardio previo están insuficientemente tratados al ser dados de alta. Está bien probado que estos pacientes deben recibir tres fármacos fundamentales: bloqueante del sistema renina-angiotensina, estatina y aspirina.
«Los pacientes con infarto de miocardio previo están insuficientemente tratados.
Está bien probado que estos pacientes deben recibir tres fármacos fundamentales:
bloqueante del sistema renina-angiotensina, estatina y aspirina».
Pero al analizar el cumplimiento surgía un dato: poquísimos pacientes recibían esta triple terapia y por múltiples razones. En el caso de países más pobres, por ejemplo, el coste de los medicamentos era una de los factores mayormente implicados. Piense que cuando se comenzó con esta investigación ni siquiera existían los genéricos. Fuster siempre sostuvo que una polipíldora accesible con fármacos genéricos reduciría la mortalidad postinfarto. Había que demostrar que la combinación de los tres componentes en un único comprimido era tan efectiva como los tres componentes por separado. Los primeros estudios clínicos demostraron que la hipótesis de trabajo era correcta: que un único comprimido versus tres de ellos mejoraba mucho la adherencia y la persistencia en el tratamiento.
«Había que demostrar que la combinación de los tres componentes en un único
comprimido era tan efectiva como los tres componentes por separado.
Los primeros estudios clínicos demostraron que la hipótesis de trabajo era correcta:
que un único comprimido versus tres de ellos mejoraba mucho la adherencia
y la persistencia en el tratamiento».
Esto por supuesto va más allá de esta patología en particular: a menor cantidad de comprimidos, la adherencia siempre aumenta. Por eso todas las guías de hipertensión recomiendan hoy día las combinaciones fijas en un único comprimido. Pero restaba demostrar la gran incógnita: la reducción de mortalidad. Así se planificó SECURE, un estudio multicéntrico y multinacional cuyos resultados se demoraron debido a la pandemia de Covid-19. Se aleatorizaron prácticamente 2.500 pacientes en dos ramas: polipíldora vs. el cuidado habitual, es decir los componentes aislados. Tras un promedio de dos años y medio de seguimiento, se demostró una reducción muy significativa en el objetivo primario en los pacientes tratados con la polipíldora, un compuesto de morbilidad, mortalidad y recurrencia de infarto.
«Para investigar si con esta intervención se reducían la mortalidad,
morbilidad y recurrencia de infarto, se realizó el estudio SECURE,
multicéntrico y plurinacional, analizando 2500 pacientes. Luego de
dos años y medio de seguimiento, se demostró una diferencia muy
significativa en el objetivo primario a favor de la polipíldora».
Se hicieron dos tipos de estudio estadístico: para demostrar la no inferioridad y luego para demostrar la superioridad. En ambos se demostró claramente una reducción del objetivo primario: su incidencia fue del 9,5% en el grupo de polipíldora y de 12,7% en el grupo con tratamiento habitual, lo que representa una reducción del objetivo primario del 24% en el grupo de polipíldora. Se puede afirmar ahora con suficiente poder estadístico que un paciente que toma un único comprimido en lugar de tres tiene más probabilidades de vivir mejor después de un infarto de miocardio.
“Se puede afirmar ahora con suficiente poder estadístico que
un paciente que toma un único comprimido con los 3 componentes
en lugar de 3 comprimidos tiene más probabilidades de vivir mejor
después de un infarto de miocardio. La razón principal:
la mayor adherencia a este tratamiento simplificado”.
La razón fundamental parece estar en la adherencia, y sabemos que esta no llega ni al 50%. Todas las guías en el área cardiovascular van en el mismo sentido. La AHA ha dicho recientemente que reducir el número de comprimidos es una de las políticas que deben estimularse e intensificarse para reducir la morbimortalidad. Pienso que no son necesarios más estudios similares y creo que se justifica que esta estrategia base sea recomendada y aplicada por los institutos nacionales de salud. Pero esos tres componentes pueden no ser suficientes siempre. Aunque la polipíldora tiene seis presentaciones, puede ser que a dosis máximas de los distintos componentes no se llegue a los objetivos de presión arterial o de colesterol. En esos casos no hay problema en añadir otro fármaco, pero creo que las presentaciones actuales abarcan el grueso de la población de pacientes que lo necesitan, excepción hecha de los pacientes con hipertensión muy severa y cifras muy elevadas de colesterol LDL. Después de un infarto, normalmente la presión suele ser baja porque muchos pacientes reciben un betabloqueador. Si le sumamos el ramipril de la polipíldora, la presión se mantiene en un nivel adecuado de control, aunque puede ocurrir que en algunos pacientes no sea suficiente, como en la angina post infarto, por ejemplo, donde el tratamiento ideal conlleva asociar un calcioantagonista dihidropiridínico que también reduce la presión arterial. Pero seguimos la misma idea general de que el tratamiento base puede luego personalizarse cuando sea necesario.
“Seguimos la misma idea general de que el tratamiento base
puede luego personalizarse cuando sea necesario”.
¿Y EN PREVENCIÓN PRIMARIA?
– En sujetos que tienen arteriosclerosis muy avanzada y comorbilidades, como los diabéticos u obesos, al tener más riesgo y enfermedad más avanzada están más próximos al evento final. En la guía europea nosotros lo recomendamos, por ejemplo, y también aparece en otras guías. El problema del uso de aspirina en pacientes que no han hecho ningún evento, con arteriosclerosis muy avanzada y enfermedad arterial periférica silente, es controvertido y debe barajarse el equilibrio entre el beneficio y el riego de sangrado. Pero efectivamente hay chances de que ocurra un infarto o un ACV, y por eso las guías indican la aspirina. Y si el paciente toma otros medicamentos, la polipíldora también se podría utilizar para mejorar la adherencia. Pero aunque en prevención primaria no tenemos la misma evidencia, existen estudios por ejemplo de India que demuestran que en pacientes con enfermedad ateromatosa el uso de la aspirina además de la estatina y el bloqueador del sistema renina-angiotensina reduce la morbilidad. Debemos recordar siempre que las guías son recomendaciones generales y nosotros tratamos pacientes, no poblaciones: la personalización del tratamiento es ineludible, y no sólo por el paciente sino también por el país y el sistema de salud en los que uno trabaja. Y antes de todo eso, lo primero es un buen diagnóstico, de la patología, de las comorbilidades y de las características clínicas del paciente.
«En prevención primaria, en pacientes con enfermedad ateromatosa,
el uso de la aspirina además de la estatina y el bloqueador del sistema
renina-angiotensina reduce la morbilidad».
¿QUÉ OTRO TEMA ESPECIALMENTE DESTACADO SE HA PRESENTADO EN EL CONGRESO?
– En hipertensión se han presentado adelantos de dos estudios muy importantes: el PERSPECTIVE y el TIME. Aún no han sido publicados, así que por ahora sólo conocemos lo que se presentó allí. La hipótesis del PERSPECTIVE es que si bien la combinación sacubitril-valsartan ha demostrado ser efectiva para reducir la mortalidad por insuficiencia cardíaca, algunos estudios en animales sugerían que este tratamiento podía producir deterioro cognitivo en pacientes con falla cardíaca y edad avanzada. Se había dicho incluso que esta droga podría acelerar el inicio de la enfermedad de Alzheimer, etc. Se diseñó un estudio prospectivo aleatorizado para analizar la función cognitiva y el resultado es que no hay diferencias con los controles. Por tanto, el valsartán en combinación con sacubitril utilizado en humanos con falla cardíaca no acelera el deterioro cognitivo, lo cual trae tranquilidad a los cardiólogos que utilizan este medicamento cada vez más.
«En hipertensión se presentaron adelantos de dos estudios:
PERSPECTIVE y TIME analizando la función cognitiva, especialmente
en pacientes con falla cardíaca y edad avanzada tratados con
Sacubitril-Valsartan. Y el resultado presentado es que no hay diferencias
entre tratamiento activo y control».
En los pacientes con falla cardíaca, (tanto en falla cardíaca con fracción de inyección reducida como en aquellos con facción de eyección preservada) tenemos ahora una triple terapia que no se basa sólo en el sacubitrili-valsartán sino también en las glifozinas, que, si bien empezaron como fármacos antidiabéticos, llamaron la atención por la enorme reducción de mortalidad cardiovascular. Se han hecho muchos estudios que confirman estos datos iniciales y por tanto las guías actuales dicen que hay que utilizar este tipo de fármacos en los pacientes con falla cardíaca porque incluso en los que no son diabéticos también mejora la morbimortalidad. No se conocen bien los mecanismos, pero sí que se sabe que reduce la presión y el colesterol. En suma, todo esto es muy importante para el tratamiento de la falla cardiaca que sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo.
«Las glifozinas, conocidos fármacos antidiabéticos, llamaron la atención
por la enorme reducción de mortalidad con su uso en pacientes con
fallo cardiovascular. Las guías actuales recomiendan utilizar este tipo de
fármacos en los pacientes con falla cardíaca porque incluso en los que
no son diabéticos también mejora la morbimortalidad.
No se conocen bien los mecanismos, pero sí se sabe que las glifozinas
contribuyen a reducir la presión y el colesterol».
El tercer estudio que para mí es muy importante se llama TIME. Muchos médicos están convencidos de que la medicación dada por la noche es más efectiva que por la mañana. Esto se origina en un grupo en la Universidad de Vigo, España, liderado por el Ingeniero Ramón Hermida y que trabaja en cronobiología, específicamente en cronoterapia. Los estudios que han publicado sugieren que la medicación antihipertensiva dada por la noche es superior a la ingerida por la mañana, aunque nadie más ha sido capaz de reproducir sus resultados. Ante esta duda, el Instituto Nacional de Salud Británico apoyó y financió el estudio TIME. Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado donde dos grupos de 10.000 pacientes cada uno fueron aleatorizados a recibir su medicación antihipertensiva por la mañana en el desayuno o bien por la noche en la cena, con un seguimiento medio de 5 años. El objetivo primario fue un compuesto de hospitalización por infarto de miocardio o por ACV no mortal, y muerte cardiovascular. Los resultados finales no mostraron diferencias entre recibir la medicación por la mañana o por la noche en cuanto al número de eventos.
«Los resultados finales del estudio TIME sobre cronoterapia no mostraron
diferencias entre recibir la medicación por la mañana o por la noche
en cuanto al número de eventos. Y la adherencia al tratamiento
era peor cuando se daba por la noche».
No deja de ser interesante, aunque habrá que ver la publicación definitiva, fue que la adherencia al tratamiento era peor cuando se daba por la noche. Este hecho ha sido asumido por nosotros desde hace tiempo: normalmente uno siempre desayuna en su casa y es fácil incorporar la medicación en la rutina diaria, pero muchas veces se cena fuera y el cumplimiento se hace más complicado. En resumen: no hay ninguna diferencia significativa en el momento de la toma del medicamento, salvo la adherencia al tratamiento. Yo diría que estos fueron los tres grandes estudios que vale la pena referir como excelentes en el congreso europeo de cardiología, al menos en el campo de la hipertensión. Por supuesto, yo no me meto en temas fuera de mi expertise. A pesar de ser un internista, mi dedicación a la investigación casi exclusiva en el campo de la hipertensión ha sido la única manera de intentar aportar algo relevante.
¿HA HABIDO CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN CUANTO AL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO?
– Creo que tenemos que esperar, ya que pronto se reunirá el grupo de expertos europeos en diabetes para analizar si se deben introducir modificaciones en las guías clínicas de tratamiento de la diabetes, puntualmente por los últimos resultados en mortalidad y morbilidad con las glifozinas. Yo diría que en el tratamiento del hipertenso diabético hay algo que está muy bien establecido: la preferencia por el uso de bloqueo del sistema reinina-angiotesina. Esto es teoría inamovible, ya que el diabético tiene una enfermedad vascular y esto afecta a las arterias cerebrales, a las arterias coronarias y al riñón. Por tanto, este tratamiento es lo que mejor protege de la progresión de la arteriosclerosis en todos estos territorios.
«En el tratamiento del hipertenso diabético hay algo que está muy bien
establecido: la preferencia por el uso de bloqueo del sistema reinina-angiotesina.
Cuando esto no es suficiente, hay que añadir fármacos, y por eso se
preconiza hoy día el tratamiento de la hipertensión con terapia combinada
(bloqueo del sistema renina-angiotensina + dihidropiridinas). Esto aumenta
la potencia antihipertensiva, reduce los efectos secundarios y por lo tanto
protege mejor de la progresión de la arteriosclerosis».
Cuando esto no es suficiente, hay que añadir otros fármacos, y por eso hoy día se preconiza el tratamiento de la hipertensión con terapia combinada (bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA o ARA II + dihidropiridinas). Esto aumenta la potencia antihipertensiva y también minimiza los efectos secundarios del calcioantagonista, particularmente del edema maleolar (hinchazón de los tobillos). Eso se debe a que el efecto de los dos medicamentos también dilata los espacios pre- y post-capilares, con lo que hay menos presión intracapilar y menos exudado de líquido hacia el tejido subcutáneo. Esa es la base fundamental. Si el paciente tiene falla renal, no hay ninguna duda: tiene que recibir diurético, sea tiazídico o de ASA dependiendo del filtrado glomerular estimado, y del grado de fallo renal. Este es un tratamiento hoy por hoy bien establecido.
«Dado que las glifozinas han demostrado mejorar la progresión
de la falla renal, la falla cardíaca y la mortalidad por cualquier causa,
parece lógico que, en un hipertenso diabético –paciente de alto riesgo– el
fármaco a utilizar para el control de la diabetes sea una glifozina.»
Pero desde la perspectiva de los diabetólogos se plantean lógicamente que si las glifozinas, que han demostrado mejorar la progresión de la falla renal la progresión de la falla cardíaca y la mortalidad por cualquier causa, en un hipertenso diabético, que es de alto riesgo, el fármaco a utilizar en el control de la diabetes sea una glifozina. Esto es lo que ellos están discutiendo ahora y yo creo que antes de que acabe este año tendremos una nueva guía o una declaración del grupo de expertos europeos en diabetes. Todos los nuevos estudios con nuevas glifozinas están demostrando lo mismo, y por tanto ya no es un solo medicamento: es todo el grupo de las glifozinas que tiene ese efecto beneficioso sobre la mortalidad.
¿QUÉ TIPO DE CURSOS DE ACTUALIZACIÓN ESTÁN EN EL HORIZONTE?
– Desde las sociedades científicas siempre estimulamos y promovemos cursos de formación y actualización para quienes les resulta más complicado acceder a la última información científica. No todos los médicos activos están suscritos a las revistas punteras ni pueden acceder al último de los tratamientos. Es necesario simplificar la información científica muy relevante para que sea fácilmente entendible por aquel médico clínico que no está para leer grandes artículos de investigación y que lo que quiere es la utilidad para sus pacientes.
«Siempre estimulamos y promovemos cursos de formación y actualización
para quienes les resulta más complicado acceder a la última información
científica. No todos los médicos activos están suscritos a las revistas punteras
ni pueden acceder al último de los tratamientos.»
En Latinoamérica tenemos la gran ventaja de compartir, a excepción de Brasil, un mismo idioma. Yo estoy actualmente intentando preparar un gran curso de formación que se pueda repetir en los distintos países, con el aval de las sociedades nacionales de hipertensión. Esto debe ser para médicos de cualquier nivel, generalistas, internistas, etc. No para los súper especialistas, porque ellos ya están en la primera línea de la información.
«Para Latinoamérica, estoy preparando un gran curso de formación
que se pueda repetir en los distintos países. Algo importante:
el contacto personal, la interacción y la accesibilidad del profesor.
Eso es lo que genera más beneficios de formación.»
Algo importante, y lo digo después de mi experiencia con 50 años de docencia, es el contacto personal, la interacción y la accesibilidad del profesor: eso es lo que genera más beneficios de formación. Durante la pandemia del Covid-19 todo ha sido virtual y tengo la impresión de que no ha llegado con el mismo impacto que algo presencial. Nada me satisface más que terminar una charla en un gran auditorio y que durante el “coffee break” se monte una fila de muchos médicos jóvenes que vienen a hacer preguntas. ¿Qué mejor muestra de interés, de que quieren saber más?
