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Mieloma Múltiple y Gammapatías

Entrevistamos a la Dra. Marivi Mateos, Presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia
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5 de septiembre de 2021

1- ¿Se presentó el resultado de algún Ensayo Clínico en particular? ¿Cuál?

Se han presentado muchos abstracts en el congreso de ASH (American Society of Hematology) que nos van a ayudar a optimizar el tratamiento de los pacientes con Mieloma. Destacaría la terapia celular dirigida fundamentalmente frente a BCMA a través de linfocitos T-CAR o anticuerpos monoclonales biespecíficos. Se han presentado datos maduros del ensayo CARTITUDE-1 evaluado ahora en 97 pacientes con MM (Mieloma Múltiple) tras 6 líneas previas y la mayoría de ellos refractarios a las tres clases de fármacos: PI, IMIds y antiCD38, mostrando una eficacia muy relevante con una tasa de respuestas superior al 96% y una tasa de respuestas completas estrictas del 67%. No hay todavía datos maduros de la duración de la respuesta, pero me gustaría destacar el perfil de toxicidad aceptable y, lo que es extremadamente relevante, es la calidad de vida reportada por los pacientes que es algo que no hemos visto con otro tipo de terapias.

Junto al CARTITUDE-1, la siguiente aproximación para ir contra BCMA es el uso de los anticuerpos monoclonales biespecíficos y teclistamab es uno de ellos. Es un anticuerpo monoclonal dual que va dirigido contra BCMA y redirecciona los linfocitos T CD3 al tumor para activarse y ocasionar su destrucción. Los resultados de eficacia son también muy buenos, con respuestas en torno al 70% de los pacientes. Se puede administrar vía subcutánea, aunque requiere una administración continuada semanal y en el largo seguimiento cada dos semanas y tiene la ventaja de poder administrarlo en pacientes con recaídas muy agresivas y de rápida evolución, sin tiempo posible de espera para la manufacturación de los linfocitos T-CAR.

También se han presentado nuevas dianas, como es GPRC5d a través de otro anticuerpo monoclonal biespecifico, talquetamab, también de administración subcutáneo y con resultados muy prometedores teniendo en cuenta que algunos pacientes tratados con talquetamab habían sido previamente tratados con teclistamab.

Junto a estas estrategias de terapia celular novedosas, tenemos otros datos que pueden ser de aplicación práctica más inmediata como es el uso de combinaciones basadas en daratumumab en combinación con o bien carfilzomib y dexametasona o pomalidomida y dexametasona. Son combinaciones más realistas a utilizar en pacientes con MM desde la primera recaída y especialmente si han recibido ya bortezomib y lenalidomida como parte de la primera línea de tratamiento. La combinación Kd-Dara fue evaluado en el estudio fase 3 Candor en comparación con Kd y la mediana de PFS con Kd-dara fue de 28 meses frente a 15 en la rama control y, lo más relevante, es la eficacia mantenida en la población de pacientes refractaria a lenalidomida después de cualquier línea de tratamiento con medianas de PFS de alrededor de 28 meses. La combinación Poma-dexa y dara fue evaluada en el ensayo Apollo, fase 3 en comparación con poma-dexa en recaídas después de al menos una línea previa y la mediana de PFS fue significativamente más larga para poma-dexa y dara, llegando al año frente a los 6 meses para poma-dexa solo. En este estudio, la mayoría de pacientes habían recibido dos líneas previas de tratamiento por lo que es de esperar que la eficacia sea mayor cuando se traten pacientes con MM en primera recaída tras haber recibido los tratamientos convencionales de bortezomib y lenalidomida.

Y, por último, algunos datos para confirmar como daratumumab se tiene que usar en la primera línea de tratamiento, con los datos maduros y positivos del ensayo Alcyone, con VMP y Maia, con Rd. En este último, Dara-Rd hace que, a los 4 años de iniciar el tratamiento, el 60% de los pacientes continúan vivos y libres de progresar. Igualmente, tenemos ya algunos datos preliminares del uso de daratumumab como mantenimiento en combinación con lenalidomida observando como la adición de dara a lena de mantenimiento mejora la calidad de las respuestas y hay hasta casi un 70% de los pacientes en los que la enfermedad mínima residual es negativa y se mantiene a los 6 meses y al año de la primera evaluación, que se convierten en subrogados de una supervivencia libre de progresión y global excelentes.

2- ¿Se presentaron trabajos relacionados a Mieloma y COVID? ¿Cuál fue el enfoque?

Destacaría el esfuerzo realizado por el Grupo latinoamericano agrupando datos de 52 pacientes con MM de 7 países latinoamericanos infectados por Covid-19 mostrando cómo la mortalidad global es de aproximadamente 30%. Al día +49, un 67% de los pacientes estaban vivos y los factores que influyeron en la mortalidad fueron mantener la enfermedad bajo control, comorbilidades y la obesidad fue un factor muy relevante, así como la necesidad de ventilación mecánica. El reportar estos datos es extremadamente importante para ver cómo ningún tratamiento anti mieloma protege de la severidad por la infección por Covid-19 pero tampoco hay ninguno que se deba evitar por inducir mayor severidad a la infección. Por tanto, el tener la enfermedad bajo control sigue siendo uno de los factores más relevantes junto con las comorbilidades y estos dos elementos pueden servir para optimizar el tratamiento de los pacientes con MM en la situación de pandemia por Covid19, protegiéndoles de la infección, pero sin dejar los tratamientos más eficaces para tener la enfermedad bajo control.

3 ¿Qué opina respecto al Tratamiento de la Amiloidosis? ¿Hubo novedades?

La amiloidosis es una enfermedad de las células plasmáticas poco frecuente pero con una presentación clínica diferente al mieloma y otras enfermedades de células plasmáticas porque, aunque tiene en común la presencia de células plasmáticas clonales y el componente monoclonal, las cadenas ligeras libres adoptan una conformación especial dando lugar a las fibrillas de amiloide que se depositan en prácticamente cualquier órgano alternado su función y comprometiéndola en algunas ocasiones y en algunos órganos, como es el caso del corazón.

Por ello, el diagnóstico precoz y tratamiento correcto son claves. Durante muchos años, ha habido pocas opciones de tratamiento para los pacientes con amilodosis pero había bastante acuerdo en utilizar bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona como tratamiento de primera línea. En este congreso americano y siguiendo el congreso europeo de junio 2020, el ensayo clínico Andrómeda ha mostrado cómo añadir daratumumab a cyBord en la primera línea aporta un beneficio muy relevante en la respuesta hematológica (53% versus 18%) pero también en la respuesta de órganos, como el riñón o corazón, que son vitales para poder prolongar la supervivencia de los pacientes con amiloidosis. Si se utilizan las cadenas ligeras libres en suero para evaluar la respuesta, bien evaluando la proporción de pacientes con una FLC involucrada inferior a 20 mg/dl o que la diferencia entre la cadena ligera libre involucrada y no involucrada sea inferior a 10, dara más cyBord es superior a cyBord solo (71% vs 20% para el primer criterio y 64% vs 31%, para el segundo).

El perfil de seguridad es muy aceptable y, por lo tanto, añadir daratumumab a cyBord será el estándar de tratamiento para pacientes con amiloidosis primaria.